Früherkennung in der S3-Leitlinie Prostatakarzinom

EDie S3-Leitlinie Prostatakarzinom wurde zum 01.06.2025 (redaktionell im August 2025) aktualisiert. In der neuesten Version hat es für die Diagnostik und Früherkennung einige markante Änderungen gegeben, die auszugsweise in diesem Artikel dargestellt werden.

FRITHJOF HERRLINGER

Das Prostatakarzinom ist die häufigste Tumorerkrankung bei Männern in Deutschland. Durch den demografischen Wandel wird die Häufigkeit der Diagnose in den nächsten Jahrzehnten zusätzlich stark ansteigen. Obwohl die Tumorsterblichkeit bei Männern durch Prostata-Ca zwar die zweithöchste nach dem Lungenkrebs und vor dem Darmkrebs ist, verstirbt der Großteil der Patienten mit einem Prostata-Ca an anderen Ursachen1. Mit Ausnahme von einigen aggressiven, schnell voranschreitenden Prostata-Tumorarten, wachsen die meisten Tumore so langsam, dass nur bei einer Rest-Lebenserwartung von mindestens 10 bis 15 Jahren nach Erstdiagnosestellung eine spezifische antineoplastische Therapie einen Einfluss auf die Sterblichkeit hat. Es sollte weiterhin erwähnt werden, dass eine ‚Vorsorge‘, im Sinne der möglichen Verhinderung der Tumorerkrankung, nicht besteht. Außerdem gibt es bisher kein staatlich organisiertes Screening-Programm mit routinierter Einladung aller betroffenen Männer der relevanten Altersgruppen. Für die Diagnostik in der Früherkennung wurde daher ein deutlicher Konzeptwandel vollzogen, mit expliziten Empfehlungen, um Überdiagnosen – also Prostatakarzinome, die weder klinisch symptomatisch werden noch die Lebenserwartung des Mannes verkürzen – sowie Übertherapien, also medizinische Maßnahmen ohne positiven Einfluss auf die Überlebensrate, zu reduzieren

Empfehlungen der aktuellen S3-Leitlinie (Auszug aus Kapitel 4)

• Zur Früherkennung von Prostatakarzinomen soll keine digital-rektale Untersuchung erfolgen.
• Männer ab 45 Jahren mit einer Lebenserwartung von mindestens zehn Jahren, die eine Prostatakarzinom-Früherkennung wünschen, sollen ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile beraten werden.
• Wünschen sie nach dieser Beratung weiterhin eine Früherkennung, soll die Bestimmung eines prostataspezifischen Antigen-(PSA)-Wertes angeboten werden.
• Je nach Höhe des PSA-Wertes soll eine Risikozuordnung und eine risikoadaptierte Empfehlung zur Früherkennungsstrategie und weiteren Diagnostik erfolgen:
  - Basis-PSA-Wert >1,5 ng/ml: niedriges Risiko / Kontrolle alle 5 Jahre
  - Basis-PSA-Wert 1,5 ng/ml–2,99 ng/ml: intermediäres Risiko / Kontrolle alle 2 Jahre
  - Basis-PSA-Wert ≥3 ng/ml (kontrolliert): hohes Risiko / weitere Diagnostik erforderlich
• Ein erhöhter PSA-Wert ≥ 3 ng/ml soll – unter Berücksichtigung möglicher Einflussfaktoren – innerhalb von drei Monaten vor der weiteren Diagnostik kontrolliert werden.
• Bei einem kontrolliert erhöhten PSA-Wert ≥ 3 ng/ml soll eine urologische Konsultation erfolgen. Bestätigt sich dabei ein Risiko für ein Prostatakarzinom, soll eine Magnetresonanztomographie (MRT) der Prostata erfolgen.
• Männern mit familiärer Belastung (≥ ein erstgradig Verwandter) soll ein PSA-basiertes Screening ab 45 Jahren angeboten werden.
• Männern ab 40 Jahren mit einer pathogenen Variante in den Genen BRCA2, MSH2 oder MSH6 sollte eine Konsultation im Rahmen einer Risikosprechstunde angeboten werden.

Die Empfehlungen sehen primär keine digital-rektale Untersuchung mehr vor. Die Autoren der Leitlinie heben bei der Bestimmung des PSA-Wertes hervor, dass gerade in der Altersklasse der 40 bis 50-Jährigen der negativ prädiktive Wert eines PSA-Werts < 1,5 ng/ml sehr groß ist und daher bei diesem niedrigem Risiko auf fünfjährliche Kontrollintervalle ausgedehnt werden soll. Bei Werten zwischen 1,5 und 2,99 ng/ml mit intermediärem Risiko erfolgt die Früherkennung in zweijährlichen Intervallen und bei hohem Risiko (PSA-Wert ≥3 ng/ml) die kurzfristige Kontrolle und bei Bestätigung ein weiteres urologisches Risiko-Assessment mit zusätzlicher Diagnostik und gegebenenfalls MRT und Biopsie (s. Abbildung 1).

Abbildung 1: Algorithmus zur Früherkennung und Diagnostik des Prostatakarzinoms mit Verweis auf ausgewählte Empfehlungen (Kapitel 4.2, Abbildung 2, S3-Leitlinie Prostatakarzinom, Langversion 8.1, S. 53, Stand: August 2025)

Dabei haben die Autoren der Leitlinie weitere klare Empfehlungen für ein Fortführen oder Einstellen der Diagnostik gegeben, um auch hier Überdiagnostik zu vermeiden. Bei der Wiederholung des initial über 3 ng/ml erhöhten PSA-Wertes sollte zumindest bei der Folgeuntersuchung auf die Relevanz von Einflussfaktoren wie „Ejakulation, Radfahren und andere mechanische Belastungen der Prostata“ hingewiesen werden, um so die Fälle mit weiterer Folgediagnostik um ca. die Hälfte zu reduzieren. Außerdem ist für die Verlaufsuntersuchung grundsätzlich dieselbe Methode (Hersteller, Analyseplattform) zu verwenden, damit eventuelle Schwankungen zwischen den Laboren und Labormethoden nicht ins Gewicht fallen.

Im Rahmen der Früherkennung ist gerade in dem wichtigen Bereich von 2–4 ng/ml beim Gesamt-PSA die Datenlage für eine Empfehlung von weiteren Markern oder PSA-Subformen wie dem „freien PSA“ nicht ausreichend gut belegt. Es wird erwähnt, dass diese Marker dennoch die Post-Test-Genauigkeit auch im Bereich der Früherkennung erhöhen können und aktuell Thema von vergleichenden Studien sind. Somit werden wahrscheinlich auch in den nächsten Fortschreibungen dieser Leitlinie neue evidenzbasierte Empfehlungen folgen.

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Literatur

1. RKI: Krebs in Deutschland. In: Krebsregisterdaten Zf (eds.): Robert Koch-Institut 2022.
2. S3-Leitlinie Prostatakarzinom, Langversion 8.1 – August 2025, AWMF-Registernummer: 043-022OL

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