Der seltene angeborene Gerinnungsfaktormangel
(„Rare Bleeding Disorder“), z. B. Fibrinogen (Faktor I) oder Faktor VII
DR. MED. ANDREAS WARKENTHIN
Neben den häufigen angeborenen Blutungsneigungen wie Hämophilie A oder Hämophilie B bzw. von-Willebrand-Erkrankung werden deutlich seltener weitere, schwere kongenitale Faktorendefizite beschrieben, die aufgrund ihres meist autosomal-rezessiven Erbgangs oft erst bei homozygoter oder compound-heterozygoter Ausprägung klinisch unabhängig von Risikosituationen (z. B. operative Eingriffe) in Erscheinung treten.
Die Prävalenzen liegen zwischen 1:500.000 (Faktor VII) und 1:2.000.000 (Faktor II und Faktor XIII). Eine Zwischenstellung nehmen die Afibrinogenämie sowie die Faktoren V, X und XI ein, mit Häufigkeiten von ca. 1:1.000.000. Das Vorkommen der heterozygoten Formen ist in seiner Frequenz nicht sicher bekannt, da diese Ausprägungen bei fehlender Risikosituation vielfach klinisch nicht in Erscheinung treten.
Die Einschätzung der Therapiebedürftigkeit und die Behandlungsstrategie sind vor allem bei den bi-allelen Konstellationen teilweise herausfordernd, da deutliche Korrelationen zwischen Blutungsneigung und Faktorenlevel nur für die Gerinnungsfaktoren I, II, X und XIII beschrieben werden. Hinzu kommt, dass je nach zugrunde liegender Mutation für die Faktoren I, II, V und VII auch thrombophile Phänotypen bekannt sind.
Als Beispiel sei das Fibrinogen genannt: Hier sind quantitative, autosomal-rezessive (A- bzw. Hypofibrinogenämie) und qualitative, autosomal-dominante Defekte (Dysfibrinogenämie und Hypodysfibrinogenämie) bekannt. Die reine Hypofibrinogenämie korreliert gut zum Blutungsrisiko, wobei bei einem funktionellen Fibrinogen > 100 mg/dl meist von einer Symptomfreiheit ausgegangen werden kann, abgesehen von anstehenden größeren operativen Eingriffen, bei denen Werte zwischen 150–200 mg/dl angestrebt werden. Die Afibrinogenämie (vollständiges Fehlen des funktionell und immunologisch bestimmten Faktors I) zeigt oft eine schwere Blutungsneigung, aber auch milde Verläufe sind bekannt und selbst thrombotische Ereignisse (Typ 1B) durch vermutlich herabgesetzte Thrombininaktivierung werden beschrieben. Bei Dysfibrinogenämie (isoliert funktionelle Verminderung) und der Hypodysfibrinogenämie (Funktion stärker vermindert als Konzentration) können je nach zugrunde liegender Mutation entweder Blutungen und/oder thrombotische Ereignisse auftreten.
Wenngleich der Basisbaustein der meisten Fibrinogendefekte die Substitutionstherapie ist, so wird dennoch bei thrombotischen Ereignissen je nach Phänotyp auch bei niedrigem funktionellen Fibrinogen eine Antikoagulation empfohlen und bei Dysfibrinogenämie Typ 3B (thrombogene Mutation bzw. thrombotische Ereignisse mit entsprechender Familienanamnese bei erstgradig Verwandten) eine solche selbst langfristig in Erwägung gezogen.
Der schwere Faktor VII-Mangel (1:500.000) zeigt je nach Studienkollektiv eine fehlende bis schwache Korrelation zum Blutungsrisiko, entsprechend werden divergierend je nach Datenlage Faktorenaktivitäten von 8 bis 30 % als Untergrenze für ein eher geringes Blutungsrisiko angegeben. In die Entscheidung zur etwaigen Prophylaxebehandlung sollte sicherlich die persönliche bzw. familiäre Blutungsanamnese bei schwerem Mangel und gegebenenfalls die genetische Einordnung des Defektes einbezogen werden. Im Zusammenhang mit operativen Eingriffen werden Tal-Faktorenaktivitäten von 20 % empfohlen.
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Literatur
- Holstein, K et al. (2025): Overview on rare congenital bleeding disorders and epidemiological data from the German Haemophilia Registry (DHR) and a survey in Germany, Austria, and Switzerland. In: Hämostaseologie: Number 5, Vol 45, pages 365–444, October 2025