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Ein siebenköpfiges Expertenteam (Kardiologen, Labormediziner, Ernährungswissenschaftler) hat kürzlich ein Konsensuspapier (1) vorgelegt:
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Homocystein, Folsäure und B-Vitamine
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Homocystein ist ein schwefelhaltiges Intermediärprodukt im Stoffwechsel der essentiellen Aminosäure Methionin. Defizite der Vitamine Folsäure, Vitamin B12 und B6 sowie eingeschränkte Enzymaktivitäten führen durch Abbauhemmung zur intrazellulären Konzentrationserhöhung von Homocystein. Zahlreiche retrospektive und prospektive Studien finden übereinstimmend eine unabhängige Beziehung zwischen bereits leicht erhöhtem Homocystein und kardiovaskulären Erkrankungen sowie der Gesamtmortalität.
Eine Risikoerhöhung ist ab einem Homocysteinwert von etwa 10 mmol/l in einer linearen Dosis-Wirkungs-Beziehung ohne Schwellenwert darstellbar. Die Hyperhomocysteinämie als unabhängiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wird für etwa 10 % des Gesamtrisikos verantwortlich gemacht. Erhöhte Konzentrationen (moderate Hyperhomocysteinämie, > 12 mmol/l) gelten als zelltoxisch und werden bei 5 - 10 % der Allgemeinbevölkerung und bei bis zu 40 % der Patienten mit Gefäßerkrankungen gemessen. Zusätzliche Risikofaktoren (Rauchen, arterieller Hypertonus, Diabetes, und Hyperlipidämie) können das Gesamtrisiko additiv oder durch Interaktion mit Homocystein synergistisch und überproportional erhöhen.
Bei Hyperhomocysteinämie kommt es neben Veränderungen der Gefäßmorphologie zu einem Verlust der antithrombotischen Endothelfunktion und zur Induktion eines prokoagulatorischen Milieus. Als häufigste Ursache erhöhter Homocysteinwerte gilt der Folsäuremangel. Die ausreichende Versorgung mit mindestens 400 mg Folat/d ist auch bei ausgewogener Ernährung schwierig und besonders bei Risikogruppen häufig nicht realisierbar. Aufgrund der bereits vorliegenden Erkenntnisse werden zunehmend die Bestimmung und Behandlung erhöhter Homocysteinkonzentrationen bei Hochrisikogruppen und besonders von Patienten mit manifesten Gefäßerkrankungen gefordert. In beiden Fällen sollte zunächst eine Homocysteinbestimmung durchgeführt werden (Ausgangswert). Außer bei Manifestationen richtet sich das weitere Vorgehen nach dem Befund. Hohe Werte sollten durch Folsäure- und Vitamin B12-Bestimmung abgeklärt werden.
Vor einer möglichen Empfehlung für die generelle Bestimmung und Behandlung erhöhter Homocysteinwerte bei Gesunden müssen die Ergebnisse derzeit laufender kontrolliert-randomisierter Interventionsstudien bekannt sein.
Therapie
In Übereinstimmung mit anderen Arbeits- und Konsensusgruppen ist als Therapieziel ein Homocysteinspiegel < 10 mmol/l anzustreben.
Beginn der Therapie mit „Low Dose“-Ergänzung (Folsäure: 0,2-0,8 mg/d, Vitamin B12: 3-100 mg/d, Vitamin B6: 2-25 mg/d) und Umstellung auf vitaminreiche Kost. Sind nach 4-6 Wochen die Homocysteinwerte weiterhin über 10 umol/l, sollte die Vitamindosis erhöht werden
(Folsäure: 1-1,5 mg/d, Vitamin B12: 100 - 600 mg/d Vitamin B6: 6-25 mg/d).
Durch Senkung erhöhter Homocysteinspiegel könnten, basierend auf verschiedenen Berechnungsgrundlagen, theoretisch bis zu 25 % kardiovaskulärer Ereignisse vermieden werden.
Genetische Einflüsse
Neben Vitaminmangel sind genetische Einflüsse zu beachten: Das Enzym 5,10-Methylentetrahydrofolat-Reduktase (MTHFR) reduziert irreversibel 5,10-Methyl-THF zu 5-Methyl-THF. Diese genetische Bestimmung wird regelmäßig im Labor 28 durchgeführt. In Deutschland sind ca. 5-15 % der Bevölkerung homozygote Träger einer thermolabilen Variante mit Punktmutation im Nukleotid an Position 677 (MTHFR 677c-T). Die Enzymaktivität ist bei den Betroffenen um ca. 70 % reduziert. Träger der Mutation reagieren daher besonders sensitiv auf einen Mangel an Folat mit einer Homocysteinerhöhung um ca. 25 %.
Literatur:
1. Stanger, O at al., J Kardiol 2003; 10 (5), 190 - 190
www.DACH-Liga-homocystein.org
Für diese Veranstaltungen wurden bei der Zertifizierungsstelle für das ärztliche Fortbildungswesen der Ärztekammer Berlin Punkte beantragt.
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