Hyponatriämie

Die Hyponatriämie ist mit einer Inzidenz von 1-4 % die häufigste Elektrolytstörung und mit einer hohen Mortalität verknüpft. Eine Hyponatriämie ist Ausdruck einer Störung der Regulation des osmotischen Drucks der extrazellulären Flüssigkeit (Osmoregulation). Ein konstanter osmotischer Druck ist Voraussetzung für die Konstanterhaltung des Zellvolumens und für das regelrechte „milieu interieur“.

Lab28 - Ausgabe Juli 2009

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Die Plasmaosmolalität sowie die Natrium-Konzentration im Plasma ist eine der am engsten kontrollierten physiologischen Variablen. Dies wird erreicht durch eine sehr sensitive Kontrolle von ADH, welches Wasserverlust und Durst reguliert. Unter normalen Bedingungen wird im Plasma die Natrium-Konzentration in engen Grenzen (135-145 mmol/l) gehalten, trotz großer Schwankungen der Wasser- und Salzaufnahme.

Natrium und seine Anionen (Chlorid und Bikarbonat) machen 86 % der Osmolalität der extrazellulären Flüssigkeit aus. Diese beträgt normalerweise 285-295 mosmol/kg H₂O und kann empirisch berechnet werden durch folgende Formel:

• 1,86 x Natrium [mmol/l] + Glukose [mmol/l] + Harnstoff [mmol/l]
• 1,86 x Natrium [mmol/l] + 0,056 x Glukose [mg/dl] + Harnstoff [mg/dl] + 9.

Eine verminderte Osmolalität des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens (EZFV) ist immer mit einer Hyponatriämie verbunden, die aber auch bei Zuständen mit normaler oder erhöhter Osmolalität des EZFV auftreten kann.

Deshalb werden Hyponatriämien in Abhängigkeit von der Serumosmolalität in

• normoosmolare (normotone),
• hyperosmolare (hypertone) und
• hypoosmolare (hypotone)

Formen eingeteilt.

Als Hyponatriämie wird eine Natrium-Konzentration <135 mmol/l und die schwere Hyponatriämie als ein Wert <120 mmol/l definiert. Klinisch relevant sind wiederholt gemessene Werte < 130 mmol/l.

Die Symptomatik einer Hyponatriämie hängt von der Schwere und Schnelligkeit der Verminderung der Natrium-Konzentration im Plasma ab. Ihre Abnahme verursacht einen osmotischen Gradienten zwischen extrazellulärer und intrazellulärer Flüssigkeit. Das führt zu einem Wassereinstrom in die Körperzellen bis ein neues osmotisches Gleichgewicht erreicht ist.

Durch den Wassereinstrom in die Körperzellen vergrößert sich das intrazelluläre Volumen. Dabei ist die Anschwellung von Gehirnzellen (Hirnödem) besonders gefährlich, weil die rigide Schädelhöhle keinen Raum für eine Vergrößerung des Gehirns bietet. Dadurch erhöht sich der intrakranielle Druck mit entsprechender neurologischer Symptomatik vor allem Verwirrtheit, Somnolenz, Muskelkrämpfe etc.

Patienten mit milder Hyponatriämie (130-135 mmol/l) sind typischerweise asymptomatisch. Es kann jedoch zu gefährlichen Symptomen kommen, wenn z. B. zusätzlich eine Herzinsuffizienz vorliegt. Erbrechen und Erregbarkeit tritt normalerweise auf, wenn die Natrium-Konzentration unter 125-130 mmol/l sinkt, unter 115-120 mmol/l treten Kopfschmerzen, Lethargie, Unruhe und Orientierungslosigkeit auf.

Jede unklare Hyponatriämie erfordert innerhalb von 24 Stunden eine Kontrolle der Laborwerte, zur Feststellung, ob es sich um ein akutes oder chronisches Symptom handelt.

Bei der akuten Hyponatriämie muss sofort gehandelt werden, die chronische bedarf einer gründlichen klinischen und labordiagnostischen Evaluation.

Hyponatriämien treten auf, wenn die Wasseraufnahme größer als die Wasserausscheidung ist. Normalerweise ist die Kapazität der Nieren zur Wasserausscheidung größer als die mögliche Wasseraufnahme des Körpers.

Generell ist die Hyponatriämie bedingt durch

• intrarenale Faktoren
• eine nicht osmotisch bedingte Ausschüttung von ADH.

Ist eine Hyponatriämie festgestellt, sollten folgende Untersuchungen durchgeführt werden:

• Messung der Osmolalität im Serum zur Feststellung einer hyper-, normo- oder hypoosmotischen Hyponatriämie
• Bestimmung der Osmolalität im Urin zur Feststellung, ob die Ausscheidung von Wasser vermindert ist
• Natrium-Konzentration im Urin zur Unterscheidung der hyper- von der normovolämischen Hyponatriämie
• Lipide und Gesamteiweiß zum Ausschluss einer Pseudohyponatriämie.
  Selbst bei Gebrauch von ionenselektiven Elektroden können noch Pseudohyponatriämien vorkommen.

Erkrankungen und Ursachen, die eine Hyponatriämie bewirken können
Die klinische Klassifikation der Hyponatriämie zum EZFV ist für die Diagnose hilfreich.

Hypovolämische hypotone Hyponatriämie
Es liegt eine stärkere Abnahme des Gesamtkörpernatriums als des Körperwassers vor. Die Verminderung des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens (EZFV) stimuliert die Ausschüttung von ADH. In diesem Zustand weist eine Natrium-Konzentration im Urin >20 mmol/l auf renale und eine Konzentration von <20 mmol/l auf eine extrarenale Ursache des Wasser- und Na-Verlustes hin. Diuretika verursachen einen renalen Verlust von Kochsalz und Wasser.

Salzverlust – Niere

• Die meisten Patienten mit renaler Insuffizienz und einer glomerulären Filtrationsrate <15 ml/min können bei geringer diätischer Kochsalzaufnahme die renale Na-Ausscheidung nur ungenügend begrenzen.
• Mineralocorticoid-Mangel bewirkt Hyponatriämie und eine Verminderung des EZFV.
• Glukocorticoid-Mangel
• Osmotische Diurese kann zum Verlust von NaCl und Wasser und Hyponatriämie führen. Betroffen sind z. B. Diabetiker mit Glukosurie. Glukose ist eine stark osmotisch wirkende Substanz und kann Wasser von intrazellulär nach extrazellulär verschieben.
• Renale tubuläre Azidose, metabolische Alkalose. Bei Patienten mit proximaler renal tubulärer Azidose und bei Zuständen mit metabolischer Alkalose, z. B. bei schwerem Erbrechen, ist die Ausscheidung von Bikarbonat erhöht. Dies verursacht die Ausscheidung von Kationen wie z. B. Na⁺.
• Erbrechen, Durchfälle. Dadurch sind Natrium und Gesamtkörperwasser vermindert, besonders wenn ein älterer Patient Diuretika einnimmt.
• Ketonurie. Bei schlecht eingestellten Diabetikern werden aufgrund der Ausscheidung von Ketonkörpern Na⁺ u. a. Ionen ausgeschieden. Es resultiert eine Hyponatriämie mit Verminderung des EZFV.

Normovolämische hypotone Hyponatriämie

• Hypothyreose. Eine schwere Hypothyreose geht mit einer nicht osmotisch bedingten Freisetzung von ADH einher.
• Psychotische Patienten. Etwa 10 % der chron. psychiatrischen Patienten trinken große Mengen Wasser, etwa 5 % haben eine Wasserintoxikation.
• Postoperative Zustände. Etwa 5 % der postoperativen Patienten haben eine Hyponatriämie. Ursache soll eine vermehrte ADH-Sekretion sein, stimuliert über Barorezeptoren.
• Pharmaka (Isoproterenol, Morphin, Carbamazepin, Antidepressiva, Nikotin). Pharmaka können die renale Wasserausscheidung hemmen und so zu einer Hyponatriämie führen.

Hypervolämische hypotone Hyponatriämie
Das Gesamtkörpernatrium und das Körperwasser sind vermehrt bei Erkrankungen, die mit Ödemen einhergehen, wie Stauungsinsuffizienz des Herzens, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom.

Die Rhabdomyolyse ist eine weitere Komplikation der Hyponatriämie und kann zum akuten Nierenversagen führen.

Hyponatriämie bei Ausdauersportler(innen)
Während sich bei moderaten oder kurzzeitigen körperlichen Leistungen die Natrium-Konzentration gar nicht oder nur gering verändert, kommt es bei Ausdauerleistungen in Abhängigkeit von Umgebungstemperatur, Flüssigkeitsverlust und Flüssigkeitsaufnahme nicht selten zu einer lebensbedrohlichen akuten Hyponatriämie, wobei das weibliche Geschlecht besonders betroffen ist. Beim Boston-Marathon wurde eine Hyponatriämie mit einer Inzidenz von 13 % festgestellt.

Die Häufigkeit einer behandlungsbedürftigen Hyponatriämie nach einem Marathonlauf wird mit 23 % angegeben. Selbst bei gesunden Marathonläufern kann sich ein nicht kardiogenes pulmonales Ödem mit erhöhtem intrakraniellen Druck und konsekutiver Enzephalopathie entwickeln. Nichterkennen dieses Zustandes kann bis zum Tod führen, während die rechtzeitig Behandelten sich wieder erholen.

Die völlig verschiedenen pathophysiologischen Zustände bei einer Hyponatriämie bedeuten, dass eine sorgfältige und zeitnahe Diagnostik erforderlich ist, um eine adäquate Therapie zu erreichen.

Literatur:

1. Almond CS et al. N Engl J Med 2005; 352:1550-1556
2. Lothar Thomas, Labor und Diagnose (2008) 7. Auflage
3. Androgue HJ et al. N Engl J Med 2000; 342:1581-1589

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