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Aktuelles aus dem St. Joseph-Krankenhaus, Berlin-Tempelhof
Am 5.6.2008 wurde im St. Joseph-Krankenhaus in Tempelhof das Zentrum für Dialysezugänge eröffnet Der Dialysezugang entweder als venöser Verweilkatheter, als klassische arteriovenöse Fistel (Shunt) oder als Peritonealdialysekatheter stellt gewissermaßen die Lebensader des Dialysepatienten dar. Er entspricht ohne Übertreibung der Nabelschnur des ungeborenen Föten, ohne die ein lebenserhaltender extracorporaler Stoffaustausch nicht möglich ist. Gemessen an dieser zentralen, überlebenswichtigen Bedeutung wirkt der übliche Umgang mit den Dialysezugängen eher banal, ja beiläufig. So gibt es zwar viele gefäßchirurgische Abteilungen, die die Anlage arteriovenöser Fisteln als Auftragsleistungen nephrologischer Abteilungen und Institute quasi „mit erledigen“ - dieses jedoch oft ohne besondere Performance und zudem häufig als erste Ausbildungsoperationen für nachwachsende Gefäßchirurgen in Weiterbildung. Diese eher triviale Einstellung wird allerdings der Bedeutung der Dialysezugänge in keiner Weise gerecht. Arteriovenöse native (Vene) oder alloplastische (Kunststoff) operative Kurzschlüsse (Shunts) unterliegen strömungsphysiologischen Eigenheiten, die sich in der rein arteriellen oder rein venösen Gefäßchirurgie nicht finden. Zudem zeigen die Shuntvenen eine besondere biologische Problematik, die unmittelbar mit ihrer Überlebensdauer korreliert. So sind in der Regel Körperstrukturen auf definierte Belastungen und Funktionen hin konzipiert. Armvenen transportieren das Blut mit niedrigem Druck und langsamer Flussgeschwindigkeit und erfüllen diese Funktion ohne wesentliche degenerative Veränderungen lebenslang. Ändert man dagegen ihre Funktion und Belastungssituation indem man sie arterialisiert und mit großen Kanülen vielfach punktiert, d. h. sie als „Shuntvene“ benutzt, so zeigen sie nach kurzer Zeit sowohl stenosierende wie auch dilatierende degenerative Veränderungen. Diese wiederum erfordern spezielle radiologisch interventionelle oder gefäßchirurgisch operative Maßnahmen, um die Gebrauchsfähigkeit der Shuntvene zu erhalten bzw. diese zu verlängern - sind doch die Möglichkeiten einer operativen Shuntanlage durch Anzahl der Gefäße und Extremitäten durchaus begrenzt. Es ist unschwer nachzuvollziehen, dass die Anlage und Überwachung arteriovenöser Shunts sowie die Korrektur ihrer funktionsbedrohenden degenerativen Veränderungen angesichts ihrer lebenswichtigen Bedeutung für den Dialysepatienten besondere Kenntnisse und Fertigkeiten erfordern und somit eine Schwerpunktbildung (Zentrum) rechtfertigen. Dementsprechend wird im St. Joseph-Krankenhaus in Tempelhof als dem Träger einer der größten Berliner und deutschen nephrologischen Abteilungen ein Zentrum für Dialysezugänge etabliert. Die Vorgaben für die Arbeitsweise und die Funktionsabläufe des Zentrums orientieren sich an den „European Best Practice Guidelines on vascular access (2007)“ sowie an der in Vorbereitung befindlichen Guideline „Shuntchirurgie“ der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG). Die dabei formulierten Mindestanforderungen sowohl an das Krankenhaus - Vorhalten einer nephrologischen Schwerpunktabteilung, einer auf Shuntchirurgie spezialisierten Gefäßchirurgie sowie einer interventionell auf diesem Gebiet erfahrenen Radiologie - als auch an die Leistungsfähigkeit der genannten Abteilungen - sind erfüllt. Hier werden insbesondere standardisierte interdisziplinäre Handlungsabläufe eingehalten, nach denen die Shuntplanung, die Shuntanlage, die Shuntüberwachung und auch die Korrektur sich anbahnender oder bereits manifester Shuntprobleme abzulaufen haben. So sind bereits die Kriterien der klinischen Erstuntersuchung eines Patienten mit zunehmender Niereninsuffizienz und drohender Dialysepflicht durch Nephrologen und Gefäßchirurgen unter Einschluss der farbcodierten Duplexsonograhie festgelegt. Präoperative radiologische Diagnostik mit Protektion der Nierenrestfunktion ggf. auch als CO2-Angiographie flankiert dabei unklare klinische Befunde. Ebenso erfolgt die standardisierte Shuntanlage unter dem unbedingten Primat der Verwendung eigener Venen vor Kunststoffimplantation nach interdisziplinärem Konsil und präoperativer schriftlicher Festlegung. Operative Erstanlage und jede weitere Korrektur werden durch eine Shuntzeichnung dokumentiert. Besonderes Gewicht legen wir auf die Überwachung (Surveillance) in Gebrauch befindlicher Shunts durch Einführung eines Shuntpasses, in dem in zeitlich festgelegten Intervallen durch das Dialysepflegepersonal, den Nephrologen, den Radiologen bzw. den Gefäßchirurgen Veränderungen der Hautoberfläche, der Flussverhältnisse, der Punktionsmodalitäten, morphologische Veränderungen der Shuntvenen, Infektzeichen und ggf. interventionelle oder operative Korrekturen dokumentiert werden. Die auf diese Weise gewonnenen Daten werden nach den Kriterien des Qualitätsmanagements kontinuierlich ausgewertet. Sich daraus ergebende Erkenntnisse werden in die bereits formulierten Prozesse integriert, um so die Versorgungsqualität der Dialyseshunts in den Bereichen Effektivität der Dialyse durch ausreichende Blutflüsse, Verschluss- und Infektionsraten sowie Lebensdauer zu optimieren und damit einem Shuntversagen vorzubeugen. Wir wollen im „Zentrum für Dialysezugänge“ im St. Joseph-Krankenhaus in Tempelhof den Dialysepatienten ein Partner sein, der nicht nur irgendeinen Dialysezugang generiert, sondern diesen mit den Patienten zusammen pflegt, überwacht und bei Bedarf korrigiert, um so an einer langdauernden komplikationsarmen Shuntkarriere mitzuwirken. Zentrum für Dialysezugänge
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