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Die klinisch relevante immunologische Form der HIT (HIT II) ist eine der wichtigsten unerwünschten Nebenwirkungen der Therapie mit unfraktioniertem Heparin. Die gebildeten HIT-Antikörper verursachen eine intravaskuläre Thrombozytenaktivierung mit konsekutiver Thrombozytopenie und vermehrter Thrombinbildung. Die betroffenen Patienten haben ein hohes Risiko für neue venöse und arterielle Gefäßverschlüsse. Die Diagnostik der HIT II stützt sich sowohl auf die klinische Symptomatik als auch auf labordiagnostische Tests. Leitsymptom der HIT II ist der Thrombozytenabfall. Deshalb sollte bei der Anwendung von unfraktioniertem Heparin eine regelmäßige Kontrolle der Thrombozytenzahl zwischen dem 5. und 14. Behandlungstag durchgeführt werden. Hochverdächtig auf eine HIT II ist ein Abfall der Thrombozytenzahl um mehr als 50 % im Vergleich zum höchsten Wert ab Tag 5 der Heparingabe. Die verfügbaren Antigentests (z. B. Gelkartentest, ELISA) haben eine sehr hohe Sensitivität und eignen sich aufgrund ihres hohen negativen prädiktiven Werts zum Screening. In seltenen Fällen (ca. 2,8 % der HIT II-Patienten) können HIT-Antikörper diesen Untersuchungsverfahren entgehen, weshalb unbedingt klinisch-anamnestische Verdachtsmomente die therapeutischen Entscheidungen und die weiterführende Labordiagnostik beeinflussen sollten.
Neben antigenbasierten Screening-Tests gibt es auch funktionelle Nachweisverfahren wie den HIPA (Heparin-induzierter Plättchen-Aktivierungstest), der bei positivem Suchtest zur Bestätigung eingesetzt wird. Bei dringendem klinischen Verdacht auf eine HIT II sollte aber auch bei negativem Screening-Test solch ein funktioneller Test durchgeführt und ggf. vorab eine alternative Antikoagulation eingeleitet werden. Gelegentlich erfassen Antigentests Antikörper, die nicht funktionell aktiv sind und demzufolge ein negatives Ergebnis im anschließenden Funktionstest implizieren. Diese sind dann pathogenetisch ohne jegliche Relevanz. Der sogenannte HIT-Score (4T-Score) ist für die klinische Diagnose ein unerlässliches Instrument, da keines der z. Zt. zur Verfügung stehenden labordiagnostischen Nachweisverfahren eine HIT II mit absoluter Sicherheit beweisen oder ausschließen kann. Die 4T stehen für den Grad der Thrombozytopenie, den Tag des Auftretens des Thrombozytenabfalls, das etwaiges Vorliegen von Thrombosen oder anderen Komplikationen und etwaige andere (other) Gründe für einen Thrombozytenabfall (wie z. B. große Operationen, Chemotherapie, Sepsis oder HELLP-Syndrom). Bei niedrigem Score (Summe < 4 Punkte) ist eine HIT II unwahrscheinlich (hoher negativer prädiktiver Wert). Der alleinige Nachweis von HIT-Antikörpern ohne gleichzeitige Symptome wie Thrombozytenabfall oder neue thrombembolische Komplikationen erfordert keine Änderung der Heparin-Therapie, jedoch eine engmaschige Überwachung der klinischen Situation (4T-Score).
Nach einer etwaigen Therapieumstellung ist der Verlauf der Thrombozytenzahl hilfreich (s. Tabelle 2).
Literatur:
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