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Übersicht: Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT II)
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Bei den immer geringeren Liegezeiten und der Zunahme ambulanter Operationen wird die Diagnostik einer HIT II auch im niedergelassenen Bereich immer wichtiger.
Eine HIT II ist zwar selten, die differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen, die mit einem Thrombozytenabfall einhergehen, ist aber nicht selten erforderlich, hier v. a. im intensivmedizinischen Bereich. Ein sofortiges Handeln ist bei Vorliegen einer HIT II wegen der schweren und häufigen thromboembolischen Komplikationen erforderlich.
Ursache der HIT II:
Bindet Heparin an Plättchenfaktor 4 entsteht ein immunogener Komplex, der eine Antikörper-Bildung zur Folge haben kann. Die gebildeten Antigen-IgG-Komplexe binden an Rezeptoren der Thrombozytenoberfläche, wodurch es zur Thrombozytenaktivierung und zur vermehrten Thrombinbildung kommt. Es entsteht eine prokoagulatorische Situation mit hohem Risiko einer Thromboembolie, was im scheinbaren Widerspruch zu den sinkenden Thrombozytenzahlen steht.
Häufigkeit:
Unfraktioniertes Heparin (UHF) löst diesen Pathomechanismus 10 mal häufiger aus als niedermolekulare Heparine (NMH). In der Chirurgie (v. a. Herzchirurgie und Orthopädie) werden die höchsten Fallzahlen gesehen (bis zu 3% bei Gabe von UFH), in der Inneren Medizin und der Intensivmedizin liegt die Häufigkeit deutlich niedriger (wahrscheinlich unter 1%).
Wichtigste Charakteristika:
- Thrombozytenabfall um mehr als 50% des Ausgangswertes am Tag 5-15 (selten bis 21) nach Beginn der Heparintherapie.
- Wurde in den letzten 100 Tagen mit Heparin behandelt, kann es bei erneuter Gabe auch schon in den ersten 5 Tagen nach Therapiebeginn zur HIT II kommen.
- Rasches, innerhalb 1-2 Tagen stattfindendes Absinken der Thrombozyten auf Werte meist zwischen 30 - 80/nl. Niedrigere Werte sind bei HIT II selten.
- Ein Thrombozytenabfall nach dem 15. (21.) Tag spricht eher gegen eine HIT II als Ursache.
- Da die höchste Thrombozytenzahl als Vergleichswert herangezogen werden muss, kann auch bei normalen Werten eine HIT II vorliegen.
- Beispiel: Bei Anstieg der Thrombozyten auf 600/nl nach Splenektomie ist ein Abfall auf z. B. 250/nl verdächtig für eine HIT II. Deshalb sind postoperativ auch innerhalb der ersten 5 Tage die Thrombozytenzahlen zu ermitteln, um einen Ausgangswert zu haben.
- Ohne Therapie entwickeln 50% der Patienten mit HIT II thromoembolische Komplikationen, wovon 30% bereits 1-2 Tage vor (!!) dem Thrombozytenabfall, ca. 30% 1-2 Tage danach und der Rest am Tag des Absinkens auftreten.
Diagnose:
Die oben genannten Kriterien führen bei den meisten Patienten zu einer klaren Verdachtsdiagnose, die zur weiteren labordiagnostischen Abklärung und therapeutischen Intervention führen sollte. Bei intensivmedizinischen Patienten kommen Thrombozytopenien dagegen oft aus anderen Gründen vor, und es ist nicht sinnvoll, hierbei immer eine labordiagnostische HIT II-Diagnostik zu veranlassen. Ein Scoringsystem (4T-Score) kann hier helfen, zwischen hohem und eher geringem Verdacht auf HIT II zu unterscheiden (genauer s. Lit. 1; oder http://www.medizin.uni-greifswald.de/transfus/transfus.htm).
Laborteste:
Zunächst wird ein Screeningtest durchgeführt. Diese Teste beruhen auf einer Antigen-Antikörper-Reaktion. Im Labor 28 wird ein Gel-Partikel-Agglutinationstest verwendet, das Ergebnis liegt noch am Tag der Einsendung vor. Bei Vorhandensein spezifischer Antikörper im Patientenserum kommt es zur Reaktion mit den im Gel befindlichen PF4/Heparinkomplexen. Im negativen Fall ist eine HIT II extrem unwahrscheinlich (sehr hoher negativer prädiktiver Wert).
Im positiven Fall allerdings liegt nicht immer eine HIT II vor, da auch Antikörper gegen PF4/Heparin gebildet werden können, die nicht zur Thrombozytenaktivierung und somit auch nicht zur HIT II führen. Deshalb ist bei positivem Ergebnis zur Bestätigung ein Funktionstest („HIPA“-Test = Heparin induzierte Plättchen-Agglutination in vitro) durchzuführen, mit dem anhand des Einsatzes frischer Spenderthrombozyten das Patientenserum auf Thrombozyten-aktivierende Antikörper getestet wird. Das Patientenserum wird vom Labor 28 in ein Speziallabor zur Durchführung dieses aufwändigen Testes gesendet. Hier können 1-3 Tage bis zum Vorliegen des Ergebnisses vergehen.
Therapie:
Bei begründetem Verdach auf HIT
- Heparintherapie sofort beenden
- zusätzliche alternative Antikoagulation, da der prokoagulatorische Zustand aufgrund der Thrombinbildung auch nach Absetzten zunächst bestehen bleibt
- ob in prophylaktischer oder therapeutischer Dosierung behandelt wird sowie die Dauer der alternativen Antikoagulation richtet sich nach der Grunderkrankung und danach, ob bereits thromboembolische Komplikationen eingetreten sind (genauer s. Lit. 1 und 2)
- keine sofortige hochdosierte Gabe von Vitamin K-Antagonisten (durch schnelles Absinken von Protein C kommt es zur Verstärkung des prokoagulatorischen Ungleichgewichts)
- innerhalb der ersten 48 Stunden sollte auf Thrombozytengabe verzichtet werden.
Darüber hinaus wichtig zu wissen:
- Nach 15 (21 Tagen) einer Heparintherapie tritt eine HIT II im Allgemeinen nicht mehr auf!
Ausnahme kann offenbar ein chrirurgischer Eingriff sein, der eine HIT II triggert. Deshalb ist bei dauerhaft heparinisierten Patienten, die sich einer Operation unterziehen müssen, erneut im o. g. Zeitfenster die Entwicklung einer HIT II möglich!
- HIT II-Antikörper verschwinden spätestens 100 Tage nach Absetzten des Heparins wieder, meist schon früher
Literatur:
- K. Selleng, A. Greinacher: Heparininduzierte Thrombozytopenie in der Intensivmedizin
in: Intesivmedizin up2date 1, 2005 (329-341)
- K. Selling, T.E. Warkentin, A. Greinacher : Heparin-induced thrombocytopenia in intensive care patients. In: Crit Care Med 2007 Vol 35, No. 4 (1-12)
- A. Greinacher et.al.: Heparininduzierte Thrombozytopenie
in: Deutsches Ärztblatt Heft 34/35, 2003, (2220-2229)
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