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Cushing-Syndrom
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Diagnose und Differenzialdiagnose des Cushing-Syndroms
Der Begriff Cushing-Syndrom erfaßt alle klinischen Bilder eines Hypercortisolismus, d.h. entrale, adrenale, ektope (ACTH- bzw. CRH - corticotropin releasing hormone
Als Morbus Cushing (ca. 70% aller Cushing-Syndrome) werden allein die Fälle von Hypercortisolismus bezeichnet, bei denen ein ACTH-bildender Hypophysentumor zur Erhöhung der ACTH- und Cortisolkonzentration im Blut mit Verlust der normalen circadianen Rhythmik führt.
Adrenale Formen des Cushing-Syndroms (NNR-Tumoren, bilaterale mikronoduläre Dysplasie, bilaterale makronoduläre Hyperplasie) verursachen über eine exzessive Cortisolproduktion die Suppression (negative Rückkoppelung) der CRH- und ACTH-Sekretion.
Das ektope ACTH-Syndrom und das ektope CRH-Syndrom führen über eine tumorzellinduzierte Sekretion von ACTH- bzw. CRH zur Erhöhung dieser Hormone und des Cortisols im Blut.
Beim Pseudo-Cushing-Syndrom (induzierbar durch Depression, chronischen Alkoholismus, HIV-Infektion, Antiepileptika-, Spironolacton- bzw. Östrogen-Medikamentation) kann eine Aufhebung der Cortisoltagesrhythmik mit erhöhter Cortisolkonzentration im Blut nachgewiesen werden.
Diagnostik
Beim Gesunden hemmt Dexamethason über den negativen Feedback-Mechanismus die ACTH-Sekretion und damit auch die endogene Steroidproduktion.
Niedrigdosierter Dexamethasonhemmtest (2 mg):
Beim Cushing-Syndrom jedweder Genese ist die Cortisol-Freisetzung mit 2 mg Dexamethason pro 24 h nicht supprimierbar. Damit eignet sich dieser Test auch bei ambulanten Patienten am besten als Screening-Test zum Ausschluß eines Cushing-Syndroms (morgentliche Cortisolbasalwertbestimmung, 2 mg Dexamethason um 23:00 oder 24:00 Uhr, Cortisolbestimmung um 08:00 oder 09:00 Uhr am Folgetag; Referenzbereich: Suppression auf < 3 ug/dl bzw. <8 nmol/dl).
Bei unzureichender Suppression dient die Bestimmung des freien Cortisols im 24-Stunden-Urin bei Patienten mit uneingeschränkter Nierenfunkion der Diagnosesicherung.
In zweifelhaften Fällen kann neben einer zu empfehlenden Wiederholung der Bestimmung der Cortisolausscheidung (mögliche Tag-zu-Tag-Schwankungen) zusätzlich ein Cortisoltagesprofil beispielsweise mit Blutentnahmen um 08:00, 18:00 und 24:00 Uhr durchgeführt werden.
Erst nach hormonanalytischer Sicherung der Grunderkrankung ist die Lokalisationsdiagnostik indiziert.
Hochdosierter Dexamethason-Hemmtest (8 mg):
Bei mangelhafter Suppression im niedrigdosierten Dexamethasonhemmtest kann die Differenzialdiagnose des Cushing-Syndroms mit Gabe von 8 mg Dexamethason (per os um 23:00 Uhr) versucht werden.
Beim hypothalamo-hypophysären Cushing-Syndrom fällt das Serum-Cortisol in den meisten Fällen auf unter 50% des Ausgangswertes ab.
Beim adrenalen Cushing-Syndrom fehlt die Cortisol-Suppression, bei Patienten mit einem ektopen ACTH-Syndrom kann es nur gelegentlich zur Cortisol-Suppression auf unter 50% des Ausgangswertes kommen (die meisten Tumorzellen tragen ACTH-Rezeptoren!).
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